Interviewing users (44)

Portigal, Steve. Interviewing users: How to Uncover Compelling Insights. New York. Rosenfeld Media. 2013 (p 176)

Estranya forma de vida (43)

Sáez Mateu, Ferran. Estranya forma de vida. Barcelona. Acontravent, 2016 (p 223)

Federico García Lorca. Antología poética. (42)

García Lorca, Federico. Antología poética (Selección de Rafael Alberti). Madrid. Visor Libros. 2006 (p 118)

Temps de gel (41)

Vargas, Fred. Temps de gel. Barcelona. Ara Llibres. 2015 (p 419)

Robespierre no sabia experimentar l'amistat, ni els seus beneficis ni els seus vicis (p 208)

Txingudi

El parc natural de Txingudi és un petit espai entre Hondarribia i Irun, que sobreviu entre el riu Bidasoa, les vies del tren i les fàbriques i el final de la pista de l'aeroport. Però sobreviu...

Hi hem vist un grup de becuts (Numenius arquata)... o potser es tracta de polit bec-fi (Numenius tenuirostris)

Haizearen Orrazia

Haizearen orraizia, la pinta del vent (Chillida, 1976)

Tot és possible?

La puresa és perillosa

Pere Saborit i Codina (Manlleu, 1961) és un filòsof que conec molt superficialment. Fa anys vaig comprar el seu llibre Introducció al desconcert (Edicions 62, 1991). El discurs del llibre es planteja a partir d'aforismes o paràgrafs breus.

"Ja se sap que l'afany de puresa és el pitjor vici de tots perquè s'alimenta i s'embriaga de si mateix i de la condemna a les conductes que jutja inapropiades" (p. 12)

La puresa (i una variant com pot ser l'arrogància moral) en fan basarda.

La força del mercat (2)

Alguns amics m'ha preguntat si això del "mercat" volia dir que havia canviat de bàndol. No, de cap manera. Només és un problema de polisèmia. El "mercat", entès des de la perspectiva econòmica es refereix a la manera com es fan els intercanvis de béns i serveis i quin és l'estímul per fer aquests intercanvis. Deixar l'organització de l'atenció sanitària en mans del "mercat" no té sentit. De la mateixa manera que no té sentit deixar l'urbanisme o l'educació en mans del "mercat" (sense regulació). Però hi ha gent que no ho veu així (sense anar més lluny, segur que la paraula regulació a en Trump el deu treure de pollaguera).

Si després de "mercat" hagués posat "del coneixement" segurament seria tot més clar.

Però a mi m'agrada la metàfora del mercat de Vic com a punt de trobada i d'intercanvi. M'agrada la idea d'espai públic, de llindar (no de frontera) i de porositat.

La força del mercat

La millor manera de conèixer una ciutat és badar pel mercat. N'hi ha de moltes menes de mercats, però el mercat mediterrani (el meu mercat) és vital, captivador i sorprenent.

El meu mercat per antonomàsia és el mercat de Vic (concretament el mercat del dissabte a la plaça del Mercadal). És un mercat molt antic. Gonçal de Reparaz (fill) (1901-1984) al llibre "La Plana de Vic" (Barcelona. Editorial Barcino. 1928) diu que la primera referència al mercat de Vic data del 888, en temps del rei franc Otó. Des del segle XIV aquest mercat es fa els dissabtes (pàg. 262).

En els darrers cinquanta anys el mercat de Vic ha canviat molt. Potser el fet més remarcable és que els bestiar viu quasi ha desaparegut. Recordo perfectament les vaques a la plaça de la presó i els porcs a la plaça del Màrtirs. Ara només queden parades amb pollastres i anècs a la cantonada de la plaça, prop del carrer de la Mare de Deu de les Neus, Jaume Font, a "Osona: la terra i la gent" (Vic. Eumo Editorial. 2004) explica bé la funció del mercar. Els mercats mediterranis tenen uns trets molt característics:

• Espai i temps definit i conegut (i limitat): els mercat comencen i acaben en un espai i en un temps i es repeteixen.
• Concentració d'ofertes.
• Diversitat de productes (que varien segons les estacions)
• Confiança sense familiaritat
• Barreres "permeables"
• Transparència "imperfecta" (transparència sense exhibicionisme): tothom es coneix per la qual cosa et poden entabanar només fins a cert punt.
• Competència oberta
• Punt de trobada i relació social
• Divulgació (i contextualització) de notícies... fins i tot ara, malgrat la connectivitat.
• El mercat mostra codis de conducta
• El mecat és interclassista i transversal
• Espai públic que promou la cohesió social.

En el primer post d'aquest bloc em referia a l'espai públic.  Richard Sennett, al llibre L'espai públic. Un sistema obert, un procés inacabat. (Barcelona. Arcadia Editorial. 2014) parla de la diferència entre el llindar i la frontera. El mercat és l'espai públic que fa més evident el llindar. Al mercat hi ha porositat, intercanvi, heterogeneïtat i barreja.

El supermercat o la compra per internet no tenen aquestes característiques (com a mínim en aquests moments) i coincideixen més amb la idea de frontera.

El món sanitari sembla més un arxipèlag que una trama urbana. I les interaccions s'acosten més a les d'un supermercat (sobresaturació d'ofertes, fugacitat en la compra i escassa relació personal) que no a la del mercat. El supermercat crea fronteres: jo només compro a tal lloc. Aquesta manera de relacionar-se que tenen els professionals sanitaris crea fronteres entre els àmbits assistencials i les persones. Reinventar el concepte de "mercat sanitari" ens pot acostar a la idea d'ecosistema sanitari, molt més ampli, obert i interactiu que el simple "món sanitari".

Els terribles últims metres

Joan Margarit (Sanahuja, 1938).

Un poema del llibre "Es perd el senyal" (2012)

GENT A LA PLATJA

La dona aparca el cotxe a un carrer vora la sorra.
Baixa i, a poc a poc, treu i desplega
la cadira de rodes. Després, agafa el noi,
l’asseu i li col·loca bé les cames.
S’aparta uns quants cabells que li van a la cara,
i, sentint com li oneja la faldilla,
va empenyent la cadira cap al mar.
Entra a la platja pels taulons de fusta,
però els taulons s’aturen a uns quants metres de l’aigua.
A prop, el socorrista mira el mar.
La dona aixeca el noi: l’agafa
per sota els braços i, d’esquena a l’aigua,
camina arrossegant-lo mentre els peus
van deixant dos solcs tristos en la sorra.
L’ha dut fins a on arriben les onades,
l’ha deixat a la sorra i torna enrere
a buscar el para-sol i la cadira.

Els últims metres. Sempre falten
els maleïts, terribles últims metres.
Són aquests els que et trencaran el cor.
No hi ha amor en la sorra. Ni en el sol.
Ni en els taulons de fusta, ni en els ulls
del socorrista, ni en el mar. L’amor
són aquests últims metres. La seva soledat.

...sempre falten els maleïts, terribles últims metres.

Com costa completar (bé) les coses sense ser perfeccionista ni obsessiu.

La vida lenta (40)

Pla, Josep. La vida lenta. Notes per a tres dietaris (1956, 1957, 1964). Barcelona. Destino. 2016 (p 336)

Sembla mentida com un llibre nomònton i repetitiu es pot llegir quasi sense parar.

Apunts molt interessants sobre els problemes de salut d'en Josep Pla:

• Alcohol (molt): per l'horror que em fan els borratxos, em faig càrrec de l'horror que dec fer a la gent quan m'emborratxo (p 9)... l'alcohol m'ha fet molt de mal (p 12)... Bec massa, la nerviositat és excessiva; la fatiga immensa (p 140)... fa dos dies que no he begut una gota d'alcohol. Ja era hora, sospito (p 149)... Malestar alcohòlic evident (p 254)
• Tabac (molt)
• Insomni (quasi constant): L'insomni em produeix wla mateixos efectes que l'alcohokl: taquicàrdia, nosa al cor, com un espessiment de la sang (p 10)... el problema de dormir és enorme (p 25)... la fatiga que dona l'insomni (p 69)... és persistent i horrible (p 116)... el més important de la vida és dormir (p 159)
• Visita al Dr Alsina de Barcelona, per problemes inespecífics al cor...Vergés paga les medicines que Alsina m'ha receptat (p 31)... fumar massa em fa témer un atac de cor (p 184)... 
• Tinc al llit uns atacs de tos desagradables (p 60).., les quintes de tos de la bronquitis (p 169)
• Dentista: a treure el penúltim queixal (p 61) ... motllos de la dentadura (p 67)... la dentadura és pesada (p 71)... l'adaptació completa a la dentadura dura un any (p 72)... em faig treure el queixal per Tekll, que té fama de carnisser (p 139)... flemó: abans el metge Quintana m'havia donat 400.000 unitats de penicil·lina (p 140)
• Depressió: sento que m'invadeix una gran depressió, que cada dia és més forta: la sensació que no hi ha res a fer. El fàstic físic que em fa Franco em deprimeix (p 64)... Estat d'esperit de molot depressió, potser degut al temps (p 254)... estic deprimit, de mal humor (p 319)
• Envelliment: sento que m'he fet vell (p 76) - té 59 anys-
• Em sembla sentir una certa molèstia al fetge (p 188)... por del fetge (p 279)
• Tinc reuma als braços -probablement per la persistència del vent de garbí (p 189)...sensació d'estar molt malalt. Dolor als ossos del pit que no sé si és reuma o fatiga a l'enraonar (p 191)... dolor. Aspirina a les set (p 297)
• Malestar gàstric, la cuida d'aquest país no em deu provar -ni potser els aires. Si fós així seria divertit (p 205)
• Potser moriré en aquest hospital (de Palafrugell) (p 207)
• Metges: L'efecte que fan els metges -i els operadors sobretot- és humà i sensacional (p 212)
• Anca: dolor a la part alta de l'anca... dolor a la cadera dreta (p 243)... molt de reuma suposo a la cama dreta (p 244)... Butalgina (fenilbutazona)...no puc caminar gaire (p 245)... no em puc moure del reuma... pastilles Salgydol franceses (noramidopirina)  (p 250)... amb la fredor, la cama em fa mal (p 334)

Algunes frases subratllades:

El pitjor mal que ha fet Franco és haver instaurat i fomentat, per mantenir-se, la immoralitat a Espanya (p 6)

La literatura anglesa és l'única comfortable (p 7)

Delícia de no veure ningú (p 11)

Els catòlics són els franquistes enraonats i bledes (p 13)

El mal del periodisme és que mediocirtza i ho vulgaritza tot (p 15)

El cristianisme ha estat potser, amb el mahometanisme, la religió que ha destruït més (p 46)

Atenes (visita al museu): a les escultures, els hi podeu donar la volta; no fallen mai (p 48)

Segueixo a la ràdio Paris les vagues de Bilbao (p 55)

Escriure una mica clar és dificilíssim (p 64)

De Barcelona, el que m'agrada menys és l'aire, que ja sembla haver estat mastegat i respirat per altres (p 69)

La saturació turística és excessiva (p 109) - agost de 1956 -

La meva tendència a la tendresa em porta, per fugir del ridícul, a la duresa i a la disbauxa (p 114)

Només sóc correcte quan sóc sol (p 132)

Potser seria hora de prendre una decisió i marxar. Aquest país és asfixiant (p 142)

Les esquerres són fàcils de manejar a base de concesions socials. Les dretes són insaciables i perillosíssimes (p 157)

Jo sé perfectament que anem al desastre però no tinc ni la força ni la joventut per dir-ho i anar a la presó (p 177)

El que gasta la gent fent fotografies -generalment horribles. Hi ha gent quen porta màquines que semblen metralletes...Una foto, una vegada vista, ja no es mira mai més (p 196)

Foix: la incapacitat de comprendre la literatura d'aquest vell amic tan simpàtic (p 229)

25 años de paz, és a dir, de misèria, de policia i d'indignitat (p 235)

Barcelona és un cafarnaüm descuidat (p 237)

De vegades, el sentit del ridícul no em deixa escriure (p 248)

Enormes ganes d'emigrar, però on? (p 257)

La por del foc em fa esperverar (p 281)

Contradictori, espía penedit (sembla), excessiu, en un ambient de persones adaptades a les circumstàncies polítiques (que critiquen però que toleren i, en part, se'n beneficien), amb uns costums molt allunyats del meus... no hi faria ni un àpat amb ell, però la prosa em fascina.

La tirania de la moda existeix en la pràctica de la Medicina?

He rellegit un article deliciós del New England de fa trenta anys: Medical Practice a la Mode. Constata que la pràctica de la Medicina no es pot evadir de les modes. Modes de prescrició o de procediments, o de diagnòstics imaginaris. Recordo exemples de "modes" com la de gent que es va operar amb el diagnòstic d'apendicitis crònica i a la literatura es descriu la moda de l'amigdalectomia (Glover, el 1938, ja va descriure la variabilitat en la indicació d'amigdalectomies als nens londinencs). L'article del New England acaba amb un comentari molt negatiu sobre les "modes en la pràctica mèdica". Les modes suprimeixen el pensament crític i, en molts casos, estan molt relacionades amb el diner fàcil. La línia entre ciència i moda està molt ben dibuixada.

Un article del NY Times, en torna desvetllar la idea de la moda.

Aquesta article comenta que no hi ha massa explicacions que justifiquin el declivi en la mortalitat de malalties com el càncer de colon o les malalties cardiovasculars o l'Alzheimer. Ha passat una cosa semblant amb el càncer gàstric, que era molt prevalent durant els anys 30 i ara no és un problema massa important. Des del 2005 s'observa un declivi en la prevalença dels trastorns cognitius (NEJM 2016). El nombre total de casos augmenta per l'envelliment, però sense observar un increment de la prevalença.

Naturalment aquestes coses passen sense que hi hagi una intervenció mèdica específica i especialment efectiva. I no vull dir que aquestes informacions suggereixin que aquestes malalties són "modes" passatgeres. L'article que comenta el tema de la demència acaba amb una frase molt assenyada: The burden of disease, ever malleable, can easily relapse. En aquest cas, potser la idea de vaivé és més encertada que la de "moda".

Aquests fenòmens potser s'entendrien més des de la perspectiva dels ecosistemes que des de l'estudi de les malalties aïllades. Potser més que de "modes" hauríem de parlar de "visibilitat"? A Barcelona es declara un cas nou de SIDA cada dia, però la visibilitat de la malaltia no és la mateixa que fa anys. I això no vol dir que sigui bo, de vegades pot generar falsa confiança. L'ecosistema té això, els uns influeixen sobre els altres. Els uns es veuen més que els altres.

L'ofici

El mes d'agost es produeix la incorporació dels residents al NHS. The Guardian proposa una enquesta sobre "quins consells donaries als metges juniors". Cada dia em costa més això de donar consells. Reconec la meva incapacitat de predir el futur i estic convençut que el passat no ajuda a explicar el futur. Tot va tan depressa que has d'aprendre contínuament. Més que donar consells m'agrada dir que "comparteixo allò que aprenc".

He rebuscat un article que vaig llegir fa anys (Swanwick, Postgrad med 2008). L'autor defineix tres maneres clàssiques d'aprendre:

• Veient al savi a l'escenari (les lliçons magistrals...al cap d'una setmana ens en recordem de menys del 3%!!!)
• Envoltat de savis (l'alumne juga un paper passiu)
• Aprenentatge per humiliació (el clàssic passi de visita amb el "cap")

La fórmula clàssica de l'aprenentatge era: "see one, do one, teach one". Més endavant s'han considerat moltes estratègies,com per exemple la simulació. Però naturalment no tinc cap autoritat per dir quina és la millor estratègia docent.

Sí que puc dir, però, de qui he après l'ofici de metge. Des de la meva època d'estudiant fins ara he après de molta gent bona i sàvia. Citar noms sempre vol dir que en quedarà algun al tinter, però vaig aprendre molt d'en Josep Soldevila (+), (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau), Anna Sanmartí (Hospital de la Vall d'hebron), Gabriel Rufí, Ramon Pujol, Frederic Garrigosa i Ramon Estopà (Hospital de Bellvitge) i d'en Dominique Robert (Hospital de Croix-Rousse de Lyon). No he treballat dierectament amb ells però m'han influït molt en Josep Morera (Hospital Germans Trías i Pujol), en Robert Rodríguez Roisin (Hospital Clínic) i l'Albert Jovell (Fundació Josep Laporte - Foro de pacients). Treballar amb professionals com l'Alicia Granados, en  Mateu Huguet, en Josep Ma Argimón, Francesc Moreu, Pere Soley o l'Amando Martín Zurro m'han ajudat molt a veure les coses des d'un altre punt de vista...i me'n deixo tants!!!

I els residents "grans"... Xavier Carné, Kiku Rosell (+), Rafael Arcusa, Roman Pallarés, Mateu Cabré, "professor Gómez"...

Però si parlem de l'ofici...potser els qui em van influir més en l'etapa de formació com a resident van ser adjunts joves com en Gabi Rufí i en Ramon Pujol. D'ells vaig aprendre que l'ofici de metge requereix cinc elements:

1. Preparació. Està clar que un "incompetent amable" no és un bon metge. Cal aprendre les habilitats tècniques (estudiar, vaja), practicar-les i tenir en compte tota una colla d'habilitats no tècniques, amb un èmfasi especial en la comunicació (sense saber preguntar no es pot fer una història clínica).

2. Tensió. Es parla molt de l'atenció, però l'ofici de metge només es pot entrendre des de la "tensió": es requereixen tots els cinc sentits. Sense això no hi ha passió.

3. Silenci. Es feien molt llargs els silencis d'en Gabi, per exemple. Però la reflexió ha de ser sempre el pas previ a l'acció. A més, tant la tensió com el silenci previ a l'acció proclamen el respecte a la persona que tens davant com a pacient. Els cinc sentits (tensió) i el silenci dedicats a la persona. La pintura de Picasso "Ciencia y caridad" (1895) resumeix molt bé aquesta actitud.

4. Acció. L'ofici de metge és l'ofici de les decisions incertes. Molt sovint s'han de prendre decisions sense tenir totes les dades (potser mai no es tenen totes les dades) i en algun moment el criteri és tan simple com mirar de fer més bé que mal. Però la contemplació no forma part de l'ofici.

5. Feedback. Has de mirar sempre els resultats d'allò que has fet.

Tot això que dic no està basat en cap evidència. És la manera subjectiva com em sembla que he après l'ofici. Però, en qualsevol cas, és una aproximació provisional perquè, afortunadament, cada dia em sorprenen coses noves i mantinc intacta la curiositat de l'adolescent.

La desconfiança respecte al valor de la ciència

"The Mistrust of Science" és el discurs de graducació que Atul Gawande va fer al California Institute of Technology (Calthec), el 10 de juny passat i que publica el New Yorker.


En síntesi diu que es dona la paradoxa que la generació més educada de la història és la que també inclou els grups més escèptics sobre el poder de la ciència. La ciència es basa en l'experimentació (no en el litigi) i en la comprensió del món a partir d'aproximacions progressives (i per això té limitacions). Per això, perque la ciència té limitacions, alguns ho veuen com un fracàs (o com un punt feble). Però, precisament el mètode científic és la millor manera de superar aquestes limitacions. La "veritat revelada" (pròpia de les religions) no té aquesta limitació perquè creu que ho sap tot, però en canvi, és incapaç d'explicar i de comprendre el món.

Ara, en certs sectors, les creences superen els fets (hi ha gent que "creu" que les vacunes produeixen autisme o no "creuen" en l'evolució) i les creences creen mites. L'estratègia no és criticar la ciència, sinó posar en qüestió la comunitat científica. Diuen que el consense científic és fruït de conspiracions, creen les seves teories (mites) i les defensen amb els seus científics de referència (que ningú no coneix), fan servir anèctodes o falses analogies per desacrediatar tot un camp de coneixement, etc...



Gawande cita The Debunking Handbook, un document australià escrit per John Cook i Stephan Lewandowsky (2012) que parla de la manera de desenmascar els psudocientífics.

La pseudociència no és fruït de la manca de coneixement. Voler rebatre insistentment els mites de les posicions psudocientífiques pot tenir "efectes adversos". Per superar els mites de vegades és millor tres arguments molt concrets que una argumentació molt complexa. Cal dirigir els esforços cap als indecisos, més que esforçar-se en fer canviar de parer als "convençuts".

No és fàcil demostrar que els mites estan equivocats. Els "creients" solen fer servir fets aïllats (cherry-picking), la teoria de conspiració o experts "fantasmes" per justificar les seves posicions.



Per tal de desemmascarar mites d'una manera efectiva cal:

• Centrar-se en fets concrets, no en el mite.
• Alarmes explícites: abans de referir-se a qualsevol aspecte del mite cal dir explícitament que és fals.
• Donar explicacions alternatives.
• Fer servir material gràfic.